경계성 인격장애 borderline personality disorder

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정신건강의학과

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정의

경계성 인격장애는 자아상, 대인관계, 정서가 불안정하고 충동적인 특징을 갖는 인격장애이다. 스스로나 타인에 대한 평가가 일관되지 않고 변화무쌍한 모습을 보인다. 환자의 정서가 정상에서부터 우울, 분노를 자주 오가며 충동적이기 때문에 자해 자살행위도 잦다.
평생 유병률은 1~1.5%로 알려져 있다. 의존성 인격장애와 함께 임상에서 가장 빈도가 높은 인격장애이다. 임상에서는 여자 환자가 더 많다고 알려졌으나, 최근의 역학조사에서는 성별 차이는 나타나지 않는 것으로 보아, 여자 환자가 더 많이 치료기관을 찾는 것으로 보인다.

미국정신의학회의 진단기준(DSM-IV-TR)은 다음과 같다. (초기 성인기부터 진단 가능하며 대개 40세 이전에 진단된다)

대인관계, 자아상 및 정동의 불안정성과 현저한 충동성의 광범위한 형태로 성인기 초기에 시작되며 여러 상황에서 나타나고, 다음 중 다섯 가지(또는 그 이상) 항목을 충족시킨다.

1) 실제적 혹은 상상 속에서 버림받지 않기 위해 미친 듯이 노력함. [주: 5번 기준에 있는 자살이나 자해행위는 포함하지 않음.]
2) 과대이상화와 과소평가의 극단 사이를 반복하는 것을 특징으로 하는 불안정하고 격렬한 대인관계의 양상.
3) 주체성 장애: 자기 이미지 또는 자신에 대한 느낌의 현저하고 지속적인 불안정성.
4) 자신을 손상할 가능성이 있는 최소한 두 가지 이상의 경우에서의 충동성(예: 소비, 물질남용, 좀도둑질, 부주의한 운전, 과식 등). [주: 5번 기준에 있는 자살이나 자해행위는 포함하지 않음.]
5) 반복적 자살행동, 제스처, 위협 혹은 자해행동.
6) 현저한 기분의 반응성으로 인한 정동의 불안정(예: 일반적으로 수 시간 동안 지속되며 단지 드물게 수일간 지속되기도 하는 격렬한 삽화적 불쾌감, 과민성 불안)
7) 만성적인 공허감.
8) 부적절하게 심하게 화를 내거나 화를 조절하지 못함(예: 자주 울화통을 터뜨리거나 늘 화를 내거나, 자주 신체적 싸움을 함).
9) 일시적이고 스트레스와 연관된 피해적 사고 혹은 심한 해리 증상

원인

경계성 인격장애는 취약한 유전적인 요인과 병리를 유발시키는 일련의 관계 경험이 상호작용한다. 우선 유전적으로는 정서(특히 분노) 조절 능력과 충동성이 관련된 요인이며, 많은 수의 경계성 인격장애 환자에서 어린 시절 버림받거나, 신체적, 성적 학대를 받았다는 결과 등이 나타난다. 이를 기초로 유기, 분리, 착취적인 학대 경험이 경계성 인격장애를 형성하도록 영향을 주는 초기 관계 경험인 것으로 알려져 있다.

증상

경계성 인격장애 환자가 누군가에게 지지를 얻고 있거나 돌봄을 받고 있다고 느낄 때는 우울 증상(특히 외로움과 공허감)이 주로 나타난다. 그러나 이렇게 지속되던 관계를 잃어버릴 수 있는 위협이 발생하게 되면, 이제까지 따뜻하고 자비롭다고 여기던 이상화된 그 사람의 이미지가 잔인한 박해자의 이미지로 격하된다. 중요한 사람과의 분리(separation)가 가까워지면 버림받는다는 극심한 공포(abandon fear)가 발생하는데, 이를 줄이기 위하여 그 사람의 잘못과 잔인함에 대하여 격노에 찬 비난을 하거나 자기 파괴적인 행동을 보일 수 있다. 이 같은 행동들이 상대방으로 하여금 죄책감을 일으키거나 반대로 무서움에 찬 방어 반응을 불러일으키곤 한다.

또한 정서적 불안정이 심하여 충동적이고 자기 파괴적인 행동을 보이게 된다. 주변의 스트레스에 반응하여 나타나는 경우가 많고 분노와 우울상태의 극단을 오갈 수 있다. 이러한 시기 동안 해리 증상, 관계 사고와 약물 남용 혹은 성적 문란 등의 충동적 행동들이 흔히 일어날 수 있다.

진단

진단 기준에 부합하는지에 대해 자세히 조사해야 한다. 환자 본인뿐 아니라 관련된 여러 사람의 이야기를 듣고, 과거와 현재에 나타나는 환자의 행동 유형과 특성을 정확히 파악해야만 진단이 가능하다.

검사

경계성 인격장애를 확진할 수 있는 검사법은 없으나, 심리평가 등을 참고할 수는 있다.

치료

경계성 인격장애의 치료에는 정신치료와 인지행동치료, 약물치료가 모두 포함된다. 경계성 인격장애 환자가 정신 치료를 통하여 치료자와 안정적이고 믿을 수 있는 인간관계를 발전시킴으로서,(비록 자신의 성격의 문제점에 대한 깨달음을 얻지 않더라도) 호전될 수 있다. 변증법적 행동치료(dialectical behavior therapy)와 도식-중심 치료(schema-focused therapy)의 인지행동치료의 효과가 밝혀져 있다. 약물치료로는 분노, 충동성, 정서 불안정 등을 조절하기 위하여 항우울제나 항정신병 약물 또는 기분 조절제 등이 증상에 따라 이용된다.

경과/합병증

경계성 인격장애는 우울증, 양극성 장애, 물질관련 장애, 식사 장애, 외상 후 스트레스 장애와 같이 발생하기 쉽다. 최근의 연구들에 따르면 약 절반의 환자에서 2년 내 의미 있는 증상회복을 보인다. 사회적 기능저하 및 소아기 트라우마의 정도, 물질 남용의 지속이 나쁜 예후와 연관된다. 즉 이전에 생각되던 것보다는 장기적 예후가 보다 양호하다고 할 수 있다. 그러나 약 10%의 자살률을 보인다는 보고도 있다.

관련질병

조울증