| NO |
문 항 |
별 차이없다 |
약간나빠졌다 |
매우나빠졌다 |
모르겠다 |
| 1 |
며칠전 대화내용을 기억하는 정도는?
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| 2 |
최근 약속을 기억하는 정도는? |
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| 3 |
최근 주변에서 일어났던 일을 기억하는
정도는? |
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| 4 |
가스 또는 전깃불을 켜고 끄는것을
잊어버리는 정도는? |
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| 5 |
새 가전제품 또는
기구의 사용법을 익히는 능력은? |
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| 6 |
세수, 목욕등
개인위생과 외모를 관리하는 정도는? |
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| 7 |
제사, 기념일
등 중요한 날을 기억하는 정도는? |
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| 8 |
거스름돈의 계산
또는 돈을 정확히 세서 지불하는 정도는? |
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| 9 |
이야기 도중 머뭇거리거나 말문이
막히는 정도는? |
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| 10 |
이야기 도중 물건의 이름을 정확히
말하는 정도는? |
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| 11 |
가족, 친구 등 가까운 사람의 이름을
기억하는 정도는? |
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| 12 |
가까운 사람에 관한 신상을 기억하는
정도는? |
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| 13 |
자신의 주소나 전화번호를 기억하는
정도는? |
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| 14 |
전화, 텔레비전등 늘 사용하던 기구를
다루는 능력은? |
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| 15 |
옷이나 식단 선택 등 일상적인 생활에서
결정을
내리는 능력은? |
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